بیمارستان فارابی

یکی از چالش‌برانگیزترین مباحث در طب بالینی، مواجهه با بیمارانی است که برای کنترل یا درمان بیماری‌های تهدیدکننده حیات، ناگزیر به مصرف داروهایی هستند که مستقیماً سلامت بینایی آن‌ها را به خطر می‌اندازند. این پارادوکس درمانی که با عنوان جذاب «Saving the Body, Blurring the Sight!» در کنفرانس علمی هفتگی بیمارستان فارابی توسط دکتر پدرام افشار، استادیار گروه بیماری‌های چشم دانشگاه علوم پزشکی تهران، ارائه شده است، یک زنگ خطر و در عین حال یک نقشه راه برای دستیاران چشم‌پزشکی است. این مقاله آموزشی با استناد به منابع پایه آکادمی چشم‌پزشکی آمریکا (AAO - سری کتب BCSC) تدوین شده است تا رزیدنت‌ها را با رویکرد استاندارد در مواجهه با توکسیسیته چشمی داروهای سیستمیک آشنا کند.

همچنین برای مشاهده فیلم این کنفرانس می توانید در انتهای این مطلب روی مطالعه بیشتر کلیک کنید.

رویارویی چشم‌پزشک با داروهای نجات‌بخش (Systemic Drugs Ocular Toxicity)

به عنوان یک دستیار چشم‌پزشکی، شما غالباً اولین خط دفاعی برای تشخیص عوارض خاموش اما مخرب داروهای سیستمیک هستید. در بسیاری از موارد، بیمار به دلیل بیماری‌های روماتولوژیک، عفونی، قلبی یا نورولوژیک تحت درمان است (نجات جسم)، اما این داروها از سد خونی-شبکیه‌ای یا خونی-زلالیه‌ای عبور کرده و بافت‌های حساس چشم را تحت تاثیر قرار می‌دهند (تاری دید).

بر اساس دستورالعمل‌های AAO، شناخت داروهای پرخطر زیر برای هر رزیدنت چشم‌پزشکی الزامی است:

۱. هیدروکسی کلروکین (Hydroxychloroquine/Plaquenil)

این دارو که یک نجات‌دهنده برای بیماران مبتلا به لوپوس (SLE) و آرتریت روماتوئید است، می‌تواند منجر به ماکولوپاتی غیرقابل برگشت (Bull’s eye maculopathy) شود.

• نکته بالینی برای رزیدنت‌ها: غربالگری پایه (Baseline Screening) در سال اول مصرف ضروری است. پس از ۵ سال، غربالگری سالانه با استفاده از SD-OCT و پریمتری (Visual Field 10−210-210−2) باید انجام شود. دوز ایمن روزانه معمولاً کمتر از 5 mg/kg5 \text{ mg/kg}5 mg/kg بر اساس وزن واقعی بدن است.

۲. کورتیکواستروئیدهای سیستمیک (Corticosteroids)

داروهای استروئیدی قهرمانان خاموش‌کننده التهاب در بدن هستند، اما در چشم دو عارضه اصلی و شایع ایجاد می‌کنند:

• کاتاراکت: معمولاً از نوع ساب‌کپسولار خلفی (PSC) که به شدت باعث تاری دید و پخش نور (Glare) می‌شود.
• گلوکوم ناشی از کورتون (Steroid-induced Glaucoma): افزایش فشار داخل چشمی (IOP) به دلیل کاهش خروج زلالیه از شبکه ترابکولار. رزیدنت‌ها باید در بیمارانی که کورتون طولانی‌مدت دریافت می‌کنند، همواره نگران تغییرات عصب بینایی باشند.
• بیماری مرکزی سروز کوریورتینوپاتی (CSCR): تجمع مایع زیر شبکیه که مستقیماً با مصرف استروئیدها در ارتباط است.

۳. اتامبوتول (Ethambutol)

دارویی حیاتی در خط اول درمان سل (TB). این دارو می‌تواند باعث نوروپاتی اپتیک توکسیک شود.

• تظاهرات بالینی: کاهش دید دوطرفه و بدون درد، اختلال دید رنگ (Dyschromatopsia) معمولاً از نوع محور قرمز-سبز، و اسکوتوم مرکزی یا سِکوسنترال. پایش منظم دید رنگ و حدت بینایی در این بیماران حیاتی است.

۴. توپیرامات (Topiramate)

این داروی ضدتشنج و پیشگیری‌کننده از میگرن، می‌تواند باعث یک اورژانس چشم‌پزشکی شود.

• مکانیسم و عارضه: ایجاد افیوژن سوپراسیلیاری و جابجایی عدسی-عنبیه به سمت جلو، که منجر به گلوکوم زاویه بسته حاد دوطرفه (Acute Angle-Closure Glaucoma) و شیفت میوپی ناگهانی (گاهی تا 888 یا 999 دیوپتر) می‌شود.
• نکته طلایی درمان: برخلاف گلوکوم زاویه بسته کلاسیک، درمان در اینجا استفاده از میوتیک‌ها (مانند پیلوکارپین) و PI (Peripheral Iridotomy) نیست؛ بلکه باید با مشورت پزشک معالج، دارو قطع شده و از سیکلوپلژیک‌ها و داروهای کاهنده IOP استفاده شود.

۵. آمیودارون (Amiodarone)

داروی ضدآریتمی قلبی که رسوبات قرنیه‌ای ایجاد می‌کند.

• تظاهرات: رسوبات گردابی‌شکل در اپیتلیوم قرنیه معروف به قرنیه ورتیسیلاتا (Cornea Verticillata). خوشبختانه این رسوبات معمولاً تاثیری بر دید ندارند و نیازی به قطع دارو نیست؛ اما رزیدنت‌ها باید از نوروپاتی اپتیک ناشی از آمیودارون (هرچند نادر) آگاه باشند که تظاهراتی شبیه NAION دارد و نیازمند قطع سریع دارو است.

رویکرد چندتخصصی (Multidisciplinary Approach)؛ توصیه نهایی AAO

پیام اصلی مبحث «Saving the Body, Blurring the Sight!» برای دستیاران تخصصی این است: هیچ‌گاه خودسرانه یک داروی حیاتی سیستمیک را به دلیل عوارض چشمی قطع نکنید.

هنر یک رزیدنت و متخصص چشم این است که ضمن تشخیص زودهنگام عوارض توکسیک چشمی، بلافاصله با متخصص مربوطه (روماتولوژیست، نورولوژیست، انکولوژیست و…) وارد تعامل (Consultation) شود تا داروی جایگزین مناسب تجویز شده یا دوز دارو تعدیل گردد. بدین ترتیب، هم جان بیمار حفظ می‌شود و هم نور بینایی او در امان می‌ماند.